ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ДОКУМЕНТА, ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО
НАЛИЧИЕ ЛИЦЕНЗИИ (ПРОДЛЕНИИ ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ)

Иcx. N ______________
от "__" _____________ ____

                            ЗАЯВЛЕНИЕ
           о переоформлении документа, подтверждающего
          наличие лицензии (продлении действия лицензии)

__________________________________________________________________
       (указывается наименование конкретного лицензируемого
                        вида деятельности)
__________________________________________________________________
                 (полное наименование лицензиата)
__________________________________________________________________
   (старое полное наименование лицензиата - в случае изменения
                          наименования)
__________________________________________________________________
       (сведения о правопреемнике лицензиата (наименование,
    местонахождение и места осуществления лицензируемого вида
        деятельности) - в случае реорганизации лицензиата)
__________________________________________________________________
     (новое место нахождения лицензиата - в случае изменения
                        места нахождения)
__________________________________________________________________
     (старое место нахождения лицензиата - в случае изменения
                        места нахождения)
__________________________________________________________________
       (новые адреса мест осуществления лицензируемого вида
    деятельности - в случае изменения соответствующих адресов)
__________________________________________________________________
      (старые адреса мест осуществления лицензируемого вида
    деятельности - в случае изменения соответствующих адресов)
__________________________________________________________________
    (данные документа, подтверждающего факт внесения изменений
      сведений о лицензиате в единый государственный реестр
                         юридических лиц)
__________________________________________________________________
  (идентификационный номер налогоплательщика и данные документа
       о постановке лицензиата на учет в налоговом органе)

просит   переоформить  документ,  подтверждающий  наличие лицензии
на осуществление деятельности
__________________________________________________________________
     (указывается наименование конкретного вида деятельности)
__________________________________________________________________

Приложение:

N    
документа	Наименование    
документа     	Количество листов 
документа     	Количество  
экземпляров  	
1    	2         	3         	4       	

Наименование должности
руководителя лицензиата    Личная подпись    Расшифровка подписи

М.П.