ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ

Исх. N ___________
от "__" __________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ
     о предоставлении лицензии на осуществление деятельности

__________________________________________________________________
     (указывается наименование конкретного вида деятельности,
             который намерен осуществлять заявитель)
__________________________________________________________________
            (полное наименование соискателя лицензии)
__________________________________________________________________
   (сокращенное наименование соискателя лицензии, если имеется)
__________________________________________________________________
        (организационно-правовая форма юридического лица)
__________________________________________________________________
              (место нахождения соискателя лицензии)
__________________________________________________________________
   (адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности,
             который намерен осуществлять заявитель)
__________________________________________________________________
     (государственный регистрационный номер записи о создании
    юридического лица и данные документа, подтверждающего факт
          внесения сведений о юридическом лице в единый
             государственный реестр юридических лиц)
__________________________________________________________________
  (идентификационный номер налогоплательщика и данные документа
   о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

    просит предоставить лицензию на осуществление деятельности

__________________________________________________________________
     (указывается наименование конкретного вида деятельности,
             который намерен осуществлять заявитель)

Приложение:

N    
документа	Наименование    
документа     	Количество листов 
документа     	Количество  
экземпляров  	
1    	2         	3         	4       	

Наименование должности
руководителя соискателя
лицензии                   Личная подпись    Расшифровка подписи

    М.П.